论中老人血压病生理性的治疗价值

医药论文 相关文章　审编：网络专员　来源：范文组
高血压是老年人群的常见多发病。随着社会经济发展和人口老龄化进程加速,我国老年高血压患病率逐年上升。进入21世纪初我国60岁以上人群中高血压患病率已近49%[1];预计目前我国超过半数的老年人患有高血压。据我国多省市心血管病危险因素队列研究结果,高血压是心脑血管疾病首要的危险因素。来自多项研究荟萃分析的结果显示,与60岁以下的患者比较,老年高血压发生心脑血管事件的绝对风险明显增高,且与血压升高水平直接相关;随着年龄增加,血压对心脑血管事件风险的影响增大。近年来,尽管老年高血压人群防治工作取得巨大进步,但老年患者的血压控制率依然十分低下,总体达标率不足10%。老年高血压降压达标难度增大与其病理生理和血压升高机制的特殊性、并发症和合并症的复杂性、治疗方案的合理性、患者治疗的依从性等因素密切相关。老年患者合并动脉粥样硬化性疾病、糖尿病、肥胖和肾功能损害的比例明显增高,往往需要同时服用多种药物,使得血压管理变得更加复杂和困难;服药种类和数量增多加大了药物不良反应发生风险,并降低患者治疗的依从性。针对这一特殊的高血压人群,需要更为合理、优化和简化的治疗方案。来自临床实践的经验和近年在老年高血压人群中进行的降压治疗研究均表明,绝大部分老年患者需要2种或以上降压药物联合治疗方能降压达标[2]。联合治疗可对多种升压和血压维持机制进行综合干预,可更有效地控制血压。老年高血压的病理生理和升压机制有其特殊性,选择契合其主要病理生理改变和升压机制的药物治疗有利于更好地控制血压、保护靶器官和最大程度降低主要心血管事件风险。
1老年高血压的主要病理生理特点根据《中国高血压防治指南2010》,老年高血压特指年龄在65岁以上,血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa)者。若收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg,则定义为单纯收缩期高血压(isolatedsystolichypertension,ISH)。流行病学资料显示,60岁以上的高血压患者超过80%是ISH,而在80岁以上的老老年患者中这一比例可高达95%[3]。老年高血压具有明显的临床特征:收缩压增高为主,通常表现为ISH;脉压明显增大;血压波动性增大且常伴昼夜节律异常。多项研究表明这种以收缩压增高为主、脉压明显增大的老年患者往往伴随更高的心血管事件和死亡风险。老年高血压的临床特点与其血压升高和主要维持机制的特殊性有关。
1.1大动脉弹性减退,动脉硬化,外周血管阻力增高进入老年期后,外周动脉由于长期反复受到机械性牵张作用,加之潜在的血管壁炎症反应和修复作用、氧化应激和晚期糖基化终末产物(advancedglycationendproducts,AGE)修饰,导致动脉壁弹性纤维断裂、溶解、减少,大动脉弹性网络老化;加之胶原纤维合成增多、聚集,伴随进行性的钙盐沉积,最终导致血管结构重塑和僵硬度增加,血管顺应性减退和外周阻力增高。血管内皮受损和功能紊乱降低其舒张性能。由于外周动脉硬化引起脉搏波传导速度(pulsewavevelocity,PWV)加快,脉搏波反射点前移,在外周动脉壁形成收缩期压力增强[4],使收缩压增高;动脉顺应性减退增大收缩期血管壁压力,又可使血管内有效容积减少,舒张期压力反而下降,从而导致脉压增大。
1.2全身性及局部神经内分泌调节异常交感神经反应性增强和肾素血管紧张素醛固酮系统(reninan-giotensinaldosteronesystem,RAAS)激活,尤其是心肾血管局部RAAS激活,对老年高血压的形成机制产生重要影响。血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)通过血管紧张素1型受体介导一系列病理生理效应,如血管收缩、血管内皮功能障碍、平滑肌细胞增殖、血管壁纤维增生,促进血管弹性功能减退。AngⅡ也可介导血管壁炎症反应和脂质氧化,促进动脉粥样硬化和血栓形成[5]。RAAS激活增加醛固酮合成和活性,
1.3肾血管阻力增大、肾脏滤过功能降低老年高血压患者肾血管阻力(renalvascularresistance,RVR)增大。研究显示,在60岁以上未治疗的ISH患者中,脉压越高,肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)越低,提示脉压升高可能对肾脏血流动力学和肾脏功能存在影响[6]。肾脏容量调节异常对老年高血压的形成机制具有重要意义:GFR降低和有效肾血浆流量(effectiverenalplasmaflow,ERPF)减少可能促使局部RAAS激活,使近端肾小管钠重吸收增加,导致容量负荷增高和盐敏感性高血压;肾脏滤过功能减退、利钠物质生成减少以及肾内Na+/K+-ATP酶活性降低可减少钠排出,加重全身性钠负荷;血管平滑肌细胞内钠负荷增高,通过钠-钙交换机制增加平滑肌细胞内钙负荷,促进总外周血管阻力进一步增大[7-8]。
1.4动脉压力感受器敏感性减退动脉压力感受反射是维持短时血压和血流动力学稳定的重要机制。压力感受器敏感性的衰退对血压调节和血流动力学状态将产生不利影响。研究显示老年ISH患者较血压正常者压力感受器敏感性减退[9],从而增加血压变异性,易致血压波动,并在部分患者中诱发或加重体位性低血压。总之,老年人血压升高和维持机制中,最重要的病理生理环节是大动脉弹性减退和全身性动脉硬化导致的总外周阻力上升、全身和局部神经内分泌调节异常及肾脏水盐平衡调节障碍引起的容量负荷增高,并促使外周动脉血管平滑肌细胞钙超载,而后者可以使总外周阻力进一步增大。
2老年高血压降压治疗的特殊性现代降压治疗的基本理念是通过控制血压达到有效降低总体心血管事件风险的目的。获益的主要来源是有效降低增高的血压。从目前众多临床研究和循证医学证据来看,不同降压药物或联合方案在特定人群中表现出的降压效应和对主要终点事件的影响存在一定差异。除了药物或治疗方案本身对血压的控制能力可能存在差异之外,更主要的是与患者自身血压升高和维持机制的特点、不同的病理生理状态或合并症情况以及药物对心血管结构和功能产生的长期影响有关。针对老年高血压病理生理特点以及升压和血压维持机制的特殊性,适宜的降压治疗方案应立足于改善老年患者心脏和外周血管顺应性、抗动脉粥样硬化、保护血管内皮功能及靶器官,从而最大程度降低心脑血管事件风险;同时应着眼于改善全身及局部神经内分泌调节机制,尤其是抑制心肾血管局部RAAS激活,改善肾脏对水盐平衡和容量调节的作用,从而降低老年高血压发生机制中具有特征性的钠负荷增高尤其是血管平滑肌细胞内的钠钙负荷,降低外周阻力。老年患者血压自身调节能力减退,血压波动性增大,降压方案尤其应关注血压的稳定性。平稳、和缓、持久控制血压,降低短时和长时血压变异性,避免不适当的治疗增大血压波动是老年高血压治疗的基本策略。此外,值得一提的是不同降压药物的不良反应发生率有较大差异,从而对患者坚持长期治疗的依从性和持续性产生重要影响。因此,对老年患者而言,优化治疗方案是实现降压达标和改善心血管预后的基本途径。
3血管紧张素受体拮抗剂()联合噻嗪类利尿剂治疗老年高血压的优势近年来在老年高血压人群中进行的大规模临床研究所采用的降压药物大多是钙拮抗剂、RAAS阻断剂(血管紧张素转换酶抑制剂,)和利尿剂,或以上述药物组成的联合方案[2]。ARB和噻嗪类利尿剂的降压机制符合老年高血压的主要病理生理和升压机制特点,在老年患者中,其降压作用明显,保护靶器官和降低心脑血管事件风险的证据明确[10-11],这两类药物的联合亦成为多项高血压指南推荐的优化联合方案之一。
3.1ARB和噻嗪类利尿剂的降压机制及临床作用特点AngⅡ通过血管紧张素1型受体介导而发挥血管收缩及钠重吸收增加和水钠潴留等促高血压形成机制;而ARB可抑制AngⅡ的上述作用[5],同时亦可加强AngⅡ通过血管紧张素2型受体介导的血管舒张作用[12]。研究表明,ARB可减低动脉血管平滑肌张力、减少动脉壁胶原纤维生成和沉积从而改善动脉弹性结构特性,抑制血管重构,改善动脉弹性功能[13]。研究显示,ARB治疗可有效抑制颈动脉内膜中层增厚[14];对高血压患者阻力小动脉壁结构产生影响,有利于降低血管壁腔比值;在老年高血压患者中,排除血压差异的影响,ARB治疗明显降低臂踝PWV[15]。上述研究显示,ARB在老年高血压治疗中对外周血管结构与功能

上一页 1 2 下一页

〖下载本文〗

审编推荐

临床医学 | 医药论文 | 相关文章

“论中老人血压病生理性的治疗价值”相似文章